陰性証明書発行依頼

氏名

メールアドレス

検査結果添付 (写真またはPDF)　※電話で陰性と伝えられただけではご利用できません。

検体採取日

検査日

検査機関名/病院・診療所名
※Rapid Test キットの場合はメーカーとキット名

検査方法
PCR法TMA法LAMP法抗原検査

ワクチン接種済みの場合 (1回目)
ファイザーアストラゼネカモデルナジョンソンアンドジョンソンサノフィその他

ワクチン接種日 (1回目)


ワクチン接種済みの場合 (2回目)
ファイザーアストラゼネカモデルナジョンソンアンドジョンソンサノフィその他

ワクチン接種日 (2回目)

新型コロナウイルス感染歴 (病名:COVID-19、ウイルス名:SARS-CoV-2)
無有

陽性確認日